国家医保局：上半年追回医保基金63.4亿元-医疗器械网

国家医保局：上半年追回医保基金63.4亿元

分类：动态 2023-09-25 13:54:30 8阅读次数

《中国经营报》记者从发布会现场获悉，2023年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。

医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，近年来，国家医保局打好监管“组合拳”，严厉打击各种违法违规使用医保基金行为。

国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍称，2023年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。

加大医保基金监管力度

近期，国家医保局也将着重开展以下工作：例如常态化开展飞行检查。今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。2023年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。

截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，2023年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。

其次，深入开展专项整治。国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，2023年检察机关和财政部门也加入进来，联动惩戒优势更加突显。

顾荣表示：“今年的专项整治聚焦‘骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗’等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。”

再次，积极推进大数据监管。大数据监管是应对日益复杂的监管形势、有效破解监管难题、不断提升监管效率和精准打击能力的重要举措。

在去年工作的基础上，2023年国家医保局在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。同时，进一步积极推进智能审核和监控工作，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。2023年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

2023年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。同时，国家医保局曝光台及微信公众号公开曝光欺诈骗保典型案例40起，涉及违规资金超6000万元。

同时，加强长效机制建设。围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势新任务，深入研究针对性的监管方式，着力破解各类监管挑战难题。同时，加快研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，不断提升监管专业化、规范化、法治化水平。

“下一步，国家医保局将继续加大医保基金监管力度，持续构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，切实守护好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’。”顾荣如是说。

谈判药品为患者减负1097亿元

2023年1月，国家医保局印发了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》，并于3月1日正式实施。

据了解，2022年版的医保药品目录新增了111种药品，涉及肿瘤、免疫、罕见病、抗感染等多个治疗领域，其中奥雷巴替尼、赛沃替尼、利司扑兰等91种药品以谈判准入的方式新增进入目录，协议期内的医保谈判药品合计达到346种。

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍称，至2023年8月底，全国已有23.4万家定点医药机构配备了协议期内的谈判药品，其中定点医疗机构6.5万家、定点零售药店16.9万家，91个去年新增的谈判药已在5.5万家定点医药机构配备。2023年3～8月，346个协议期内谈判药品累计报销1.23亿人次，医保基金支出491.7亿元，平均实际报销比例为69.7%。叠加降价和医保报销双重因素，3～8月的半年时间，346种谈判药品已为患者减负1097亿元。

7月1日，国家医保局正式启动了2023年目录调整申报工作。9月1日，国家医保局官网公布了通过形式审查的申报药品名单，包括224个目录外药品、164个目录内药品在内，共计388个药品通过了形式审查。

“我们将按计划开展评审、测算和谈判等工作，预计于12月初公布今年目录调整结果，从明年1月1日起执行新版目录。”黄心宇表示，下一步，国家医保局将持续抓好新版药品目录落地工作，强化监测调度，优化“双通道”管理机制，不断提高医保目录药品的供应保障水平，切实减轻群众用药费用负担。

第九批国采积极推进中

针对我国药品和高值医用耗材价格虚高的问题，近年来，国家医保局认真落实党中央、国务院决策部署，常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购。

国家医保局价格招采司副司长王国栋表示，药品集采方面，第八批国家组织药品集采中选结果已于7月份在全国落地实施，此次集采共有39种药品采购成功，平均降价56%，按约定采购量测算，预计每年可节约费用167亿元。截至目前，国家集采药品数累计已达到333种。

耗材集采方面，第三批国家组织高值医用耗材集采中选结果已于5月份在全国落地实施，共包括14个产品系统类别，覆盖颈椎固定融合术、胸腰椎固定融合术、椎体成形术、内窥镜下髓核摘除术、人工椎间盘置换术5种骨科脊柱类耗材。中选产品平均降价84%，预计每年可节约费用260亿元。当前，患者已经用上集采降价后的中选产品。

“近期，我局正积极推进第九批国家组织药品集中带量采购工作，拟纳入40余个品种，覆盖高血压、糖尿病、肿瘤、抗感染、胃肠道疾病、心脑血管疾病等领域，目前正在组织开展报量工作。”王国栋说。

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