对于医疗机构来说，医保资金智能监管并不陌生：

2022年，国家医疗保障部门对拒付行为进行监控，通过智能审计追回医保基金38.5亿元；

在国家医保局开展的“虚拟住院”专项检查中，仅用一周时间就完成了对全国42万多家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛选分析。 最终查封医疗机构62家，涉案金额高达1.5亿元。

基于医保大数据的智能审计监控不仅是相关部门监管的新手段，也成为医疗机构安全规范使用医保资金的第一道防线。

除了要求今年年底前全部智能监管子系统上线外，《通知》还鼓励定点医疗机构主动接入智能监管子系统。 系统对接情况将与定点医疗机构年度考核挂钩。 探索减少医疗机构现场检查频次等政策，主动加强智能监管系统应用，开展自查自纠。

此次医保资金智能审核监控的推广，将对定点医疗机构产生哪些影响？

影响一：“两库”金本位划定违法违规红线

推动医保基金智能审核监测知识库和规则库（以下简称“两库”）建设实施是文件的核心目标。

2023年5月，国家医保局公开发布“两库”国家1.0版，形成全国统一规范的“两库”框架体系。 知识库是智能审计监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、医药知识、管理规范等。规则库是基于知识库划定的违法行为“红线” 。

合理用药：不符合医疗服务的药品、儿童专用药品、儿童禁用药品、性别用药、超说明书剂量用药、重复用药、超说明书适应症、用药禁忌、老年人用药安全、孕期、哺乳期用药安全、药物相互作用、中药饮片配伍禁忌等。

合理使用医疗服务：非适应症检查、非适应症治疗、专为儿童提供医疗服务、分性别使用医疗服务、医疗服务禁忌、超说明书使用医疗服务。

合理使用医用耗材：医用耗材与医疗服务项目不符、医用耗材与科室不符、医用耗材数量超标。

医疗部分截图

《通知》称，将智能审评和监测数据准确上传至国家医保信息平台，开展全面智能审评，规范定点医疗机构服务行为。

在此过程中，经办机构将对定点医疗机构上传的医保基金结算文件进行审核，对“明显违规”的，直接拒绝缴纳费用。 发现可疑问题，将及时反馈给定点医疗机构，定点医疗机构将进行申诉，经沟通，反馈后确定的违法收费一律予以拒绝。

影响二：每一笔交易都要每天进行审核，发现问题会自动发出警告。

据悉，医保经办机构必须利用智能审核、智能监控“两个数据库”，每天对每一份结算进行审核，发现疑点和问题。 医保基金主要以审核结算为中心节点，分为事前提醒、事中审核、事后监管。

其中，与定点医疗机构相关的主要是提前提醒环节。 例如，儿童药只能开给儿童。 如果给成年人开，系统会发现违反逻辑，自动发出预警。

需要说明的是，提前提醒主要集中在三个方面：

一是严格实行实名制医疗，规范诊疗行为，规范计费和收费，提供超额处方预警、收费申报预警。

二是通过身份识别、视频监控，严格落实实名就医、购药制度，确保身份证与本人身份相符。

三是对医务人员违反政策限制和不合理检查、诊断、治疗、用药行为进行实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗标准和医保管理政策，提供医疗服务。按照法律、法规和合理标准提供服务和计费。

一般来说，医疗机构可以利用智能监控对医务人员的明显违规行为进行自动提醒和拦截，对疑似违规行为进行实时提醒。 还可以帮助医院发现内控管理、医疗行为、收费方式等深层次问题，进一步完善内部管理制度。

02、“两库”智能监管

这些关键点你一定要知道！

目前，越来越多的定点医院主动利用智能监控实施自查自纠，减少了违规行为的发生，也最大限度地减少了后续的问责或处罚。

医疗保障部门依托“两个数据库”，对各监管对象、各场景的医疗保障资金使用情况进行全流程监控。

目前，国家鼓励定点医疗机构使用“两个数据库”，加强内部管理，规范医疗服务行为。 以下亮点是必看的：

1、什么是“两库”？

知识库是医疗保障资金智能审核和监控所需知识和依据的集合。

规则库是基于知识库的逻辑、参数指标、参考阈值和判断层次的集合，用于判断监管对象相关行为的合法性和合规性。

国家医疗保障局负责制定“两库”建设和管理的规范和标准，组织制定和发布“两库”框架体系并进行动态调整。 省、地级医疗保障行政部门负责推动“两库”同步更新和本地化应用。 原则上每年调整一次。

2. 两个数据库中有哪些知识库涉及医疗？

知识库分为政策类、管理类、医疗类。 医学复习主要涉及医学知识。 详细见下图：

医疗保障基金智能审核与监控知识库框架系统（1.0版）

3. 两个数据库中规则库的“红线”分类是什么？ 涉及哪些医疗治疗？

规则库分为三类：策略、管理、医疗。 其中，医疗规则包括合理使用药品、合理使用医疗服务、合理使用医用耗材三个小类。

医疗保障基金智能审核与监控规则库框架系统（1.0）

4、智能审计监控与人工审核有哪些明显区别？

①综合审查覆盖面。 不仅可以识别和防范误诊治、假住院、卧床住院等常见医保基金违规行为，还可以识别分解住院、高编码、和成本转移。 实行有效监督。 智能审计监控实现了整个协同区域内所有定点医疗机构数据的清洗和审计，这是传统人工审计无法做到的。

②审稿速度较快。 智能审计监控可以在短时间内完成海量数据的审计，识别潜在的违规行为。 例如，一周内完成了对全国超过42万家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛选分析，最终查获涉案医疗机构62家，涉案金额1.5亿元，有效攻克了传统的人工验证难度大、效率低。 等等问题。

③审核结果准确。 智能审计监控以知识库和规则库为基础，利用计算机算法严格挖掘涉嫌违规行为，精准发现可疑医保基金使用行为，为医保部门进一步核查提供线索和依据。

本部分来源：经济日报（徐伟，作者为国家医疗保障局专家委员、中国药科大学国际医学商学院副院长）

5、为什么要推进审计监控智能化？

当前，医保基金监管面临监管对象众多、资金数额巨大、结算数据海量的问题。 过去的群众策略、人工审核、人工监督已经不能适应新形势的需要。

医保基金智能审核监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段。 但各地智能监管子系统建设和应用进展参差不齐，应用效果差异较大。 “两库”国家版1.0的实施和应用进展参差不齐。 要印发《通知》加大工作力度，推动地方医保部门加快全国“两库”框架体系1.0版的实施，帮助医疗机构加强自我管理，规范医疗服务行为，实现“源头治理”和全流程监管。